特罗凯慈善赠药活动的四、申请注意事项

1. 特罗凯慈善赠药活动的四、申请注意事项

（1）、低保患者申请注意事项：1.  a.  患者需提供全部门诊病历原件和住院小结原件b.  如只能提供复印件，须加盖医院公章2.  CT报告日期为服用特罗凯®前3.  如只能提供病理报告复印件需加盖医院公章4.  a.  后续申请赠药的患者，每2月均要到项目执行医院进行复查并填写“后续赠药申请评估表”b.  每2月提供肺部CT检查报告原件 (如肿瘤转移，需同时提交转移部位CT报告原件)c.  项目认可经执行医生签字的非本院CT报告原件5.  a.  所有申请材料及补充材料均需项目执行医院签字医生签字b.  首次赠药最多可提前30个自然日进行申请c.  后续赠药最多可提前15个自然日进行申请

2. 特罗凯慈善赠药活动的二、项目目的

秉承中华慈善总会的一贯宗旨，帮助低收入人群在重大疾病情况下的救助，满足并鼓励患者与疾病抗争的物质与精神需求，以帮助晚期肺癌患者获得更大支持。在中华慈善总会的领导下，上海罗氏制药有限公司的大力支持下，于2008年4月启动了“中华慈善总会特罗凯®慈善援助项目”。

3. 特罗凯慈善赠药活动的终止条件

如有以下情况之一者赠药自动停止1.经项目执行医院确认疾病进展2.有不可耐受的毒副反应3.患者或法律监护人/亲属要求停止继续应用特罗凯®治疗4.不能坚持到慈善定点医院接受执行医师定期随访5.拒绝接受项目审查的患者6.未能按期提供医学资料证明其肿瘤没有进展7.接受援助治疗的患者死亡8.提供任何不实、虚假的医学或经济证明9.将赠药出售或转赠其他人的10.患者对特罗凯®可享受费用报销11.因不可抗力或因特殊原因必须停止赠药项目

4. 特罗凯慈善赠药活动的五、 项目流程

（1）低保患者项目流程（2）非低保患者项目流程 

5. 特罗凯慈善赠药活动的（2）、非低保患者注意事项

1.  a.  患者服用特罗凯®两个月之内必须进行项目预约b.  不进行项目预约，不予受理项目申请c.  服药超过两个月后预约的患者，视为仅服药二个月d.  预约成功以项目热线回电患者为准e.  项目热线在接到预约资料10个工作日内回复患者，如果超过10个工作日未接到回复，请务必及时致电热线查询2.  a.  到项目申请之前的连续服用特罗凯®(150mg/片/天）五个月的发票b.  发票抬头需是申请人身份证上的姓名3.  a.  自首次服用特罗凯®开始，至此次申请为止，全部门诊病历原件b.  如住院小结复印件须加盖医院公章c.  住院小结须充分体现患者疾病无进展4.  CT报告日期最早为服用特罗凯®满5个月前30个自然日5.  如只能提供病理报告复印件需加盖医院公章6.  a.  后续申请赠药的患者，每2月均要到项目执行医院进行复查并填写“后续赠药申请评估表”b.  每2月提供肺部CT检查报告原件 (如肿瘤转移，需同时提交转移部位CT报告原件)c.  项目认可经执行医生签字的非本院CT报告原件7.  a.  所有申请材料及补充材料均需项目执行医院签字医生签字b.  首次赠药最多可提前30个自然日进行申请c.  后续赠药最多可提前15个自然日进行申请

6. 特罗凯赠药的申请条件

  （1）、医学条件:1. 患者必须是经组织学或细胞学证实的原发性IIIB或IV期非小细胞肺癌。2. 本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合特罗凯®适应症（复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次的全身化疗）的患者。3. 患者在接受特罗凯®治疗之前必须有可评价病灶。4. 在申请前，患者必须连续服用罗氏特罗凯®（150mg/片/天）治疗直至申请时至少五个月，且无疾病进展，经临床评估能够继续从特罗凯®治疗中获益。（低保患者可忽略此项）5. 患者根据项目流程规定的时间进行医学随访，并提供相应的检查报告，由项目执行医院提供评估报告，确认无疾病进展，需继续服用特罗凯®（150mg/片/天）治疗，且无不可耐受的毒副反应。（2）、其他条件:1. 本项目援助对象为持中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。2. 由本人根据自身工作状态，由单位人事部门和户籍所在地街道/乡镇人民政府出具的符合以下要求的低收入证明。· 无工作单位的人员，必须由当地乡级以上政府或街道办事处负责人签字盖章。· 有工作单位的人员，必须由其单位人事部门负责人签字并盖人事专用章，以及当地乡级以上政府或街道办事处负责人签字盖章。3. 低保患者需提供签发一年以上的低保证明复印件加盖发证机关公章、上一年度最低生活保障金领取记录复印件（领取单位盖章）及特罗凯®慈善赠药项目低保证明原件。4. 患者需在开始服用特罗凯®后的两个月内填写项目预约信息表、知情同意书，以EMS或挂号信方式邮寄至北京100034-88信箱 进行项目预约。低保条件患者可直接申请。终止条件如有以下情况之一者赠药自动停止1.经项目执行医院确认疾病进展2.有不可耐受的毒副反应3.患者或法律监护人/亲属要求停止继续应用特罗凯®治疗4.不能坚持到慈善定点医院接受执行医师定期随访5.拒绝接受项目审查的患者6.未能按期提供医学资料证明其肿瘤没有进展7.接受援助治疗的患者死亡8.提供任何不实、虚假的医学或经济证明9.将赠药出售或转赠其他人的10.患者对特罗凯®可享受费用报销11.因不可抗力或因特殊原因必须停止赠药项目

7. 特罗凯赠药的项目目的

秉承中华慈善总会的一贯宗旨，帮助低收入人群在重大疾病情况下的救助，满足并鼓励患者与疾病抗争的物质与精神需求，以帮助晚期肺癌患者获得更大支持。在中华慈善总会的领导下，上海罗氏制药有限公司的大力支持下，于2008年4月启动了“中华慈善总会特罗凯®慈善援助项目”。

8. 特罗凯赠药的介绍

肺癌是我国目前发病率较高的恶性肿瘤之一，其中，非小细胞肺癌占80%以上。特罗凯®（厄洛替尼）是一种治疗非小细胞肺癌的靶向治疗药物，是全球首个在全世界各种人群中证实二、三线有效治疗晚期非小细胞肺癌的EGFR-TKI（表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂）。目前此药医疗保险还无法报销，只能自费服用。每月的治疗费用较高，对一般患者而言经济压力较大。